手抬不起來就是五十肩嗎？ 認識旋轉肌傷害（rotator cuff injury）

  在臨床上，有時會遇到一些肩膀不舒服的病人，一進來就跟我說：我這隻手抬不起來，醫生說這是五十肩啦！但常常一躺下來做活動測試，卻又好很多只有輕微的不適。這種情況真的是五十肩嗎？今天就來讓大家認識另一種也會讓肩膀抬不起來的狀況：旋轉肌傷害。

移除掉胸腔後，旋轉肌的相對位置
左圖為由前往後看，右圖為由後往前看

  旋轉肌，其實是指肩膀上其中四條肌肉的合稱：脊上肌（supraspinatus）、脊下肌（infraspinatus）、肩胛下肩（subscapularis）和小圓肌（teres minor）。這四條肌肉再加上肱二頭肌的長頭（long head of biceps brachii），主要是負責肩關節的動態穩定。不管是上舉、側舉、平舉，或是其他的肩關節動作，這幾條肌肉會負責讓肱骨頭（humerus head）好好的待在它應該有的位置上。

脊上肌主要做外展；脊下肌主要做外旋；小圓肌主要做外旋；肩胛下肌主要做內旋
肩關節的動態穩定主要就是靠他們的合作喔！

  由於旋轉肌並不算是很大條的肌肉，所以當他們受傷時，手本身的重量可能就超過它們的負荷，這時要做抬手的動作就會疼痛而抬不起來。但是當躺下的時候，因重力、力矩的改變，使得旋轉肌的負擔變小，反而又比較能夠活動。除此之外，肌肉肌腱的受傷除非長久不動，不然通常是不會影響關節本身（關節囊）的活動能力，所以如果做關節滑動測試（joint gliding test）就能更清楚知道是不是真的有五十肩（關節囊）的問題。

旋轉肌常見的傷害種類，有的易斷裂；有的易撕裂；有的易發炎；有的易腫脹等

  什麼樣的人會容易傷到旋轉肌呢？如果你是要常常做舉手過頭動作的人，像是運動員中的棒球投手、網球羽球員，或是畫家、裝潢水電工、寫板書的老師等需要高舉手做事的人，常常會因重覆使用而受傷。這是因為當手抬高時，因為骨頭形狀結構的關係，會讓肩峰下的空間變小，這時如果有骨刺、肌力不足或不平衡、或是一直重覆同樣的動作，就很容易讓通過這裡的旋轉肌受傷甚至斷裂。

  另外，如果是之前就曾經肩膀受傷的人，也很容易產生旋轉肌的問題。

除了旋轉肌，也有可能其他的組織一起出問題

  當然，除了五十肩或是旋轉肌，仍然可能有其他的原因會造成肩膀無法高舉。所以有肩關節不適時，找位專業的物理治療師幫你做評估及治療會是最好的選擇喔！

肩膀不舒，要考慮這麼多東西！？

找位專業的治療師充份溝通、評估治療，你就不用煩惱這麼多啦！

延伸閱讀：五十肩

跑者常見的膝痛煩腦：髂脛束（iliotibial band）

  對很多的運動愛好者來說，髂脛束（ITB/iliotibia tract）常常變成惱人又揮之不去的問題！特別是在跑者、自行車愛好者，或是登山健行者等人身上。有時治療了半天卻沒有明顯成效；有時感覺到好轉，隔沒幾天又痛回來！在深入了解之前先大概了解它的功能作用。

髂脛束週遭相關組織

  髂脛束它是一個位在大腿外側的筋膜組織，往下主要是跨過膝關節連接到脛骨外側，有些分束則會連到膝蓋骨（patella）的外側；往上前半主要是連接到闊筋膜張肌（tensor fasciae latae），後半則是連到臀大肌。

最易因磨擦引起疼痛的部位

  當連接在上的肌肉太緊繃時（如闊筋膜張肌），會造成髂脛束的張力上升而緊縮。這時如果活動過多、一直重覆同樣的動作，在骨突處就很容易因磨擦而產生發炎反應：在大腿上方就可能形成大轉子滑囊炎（trochanteric bursitis），在大腿下方/膝蓋處就容易形成髂脛束症候群（ITB syndrome）。

嚴重時，只是彎膝就會痛，因為ITB會和大腿骨外側磨擦

  另外，因為髂脛束也有部份連接到臏骨（膝蓋骨）外側處，所以也有可能因為髂脛束緊繃而造成臏骨的活動偏移，長久下來進而造成臏骨下方的軟骨磨損，即學理上的臏骨軟骨軟化症（chondromalacia patella）。

藍色即ITB，有可能影響臏骨的受力平衡，而造成軟骨磨損

  當然，除了肌肉方面的問題，也有可能是別的原因造成髂脛束的緊繃，像是功能性扁平足、腳型的先天異常等，所以還是要治療師的專業評估喔！

自我按摩，亦可用網球/ 棒球代替

  對於這樣的狀況處理，在急性期主要就是消炎止痛和休息，盡量必免不必要的磨擦疼痛。過了急性期後，一般的處理會著重在熱敷、伸展、按摩及運動。在這邊要強調的是運動這一個項目。前面三項的處理（熱敷、伸展及按摩），基本上就是讓組織放鬆、使其延展性恢復、及降低緊繃的方式。

ITB伸展動作，A, B是同一動作但不同方向示意圖

  但是真的想要降低傷害的復發，就必需針對無力的肌肉去做訓練，才能避免肌肉不必要的過度收縮而造成緊繃。因此，和闊筋膜張肌有協同動作的肌肉（如臀中肌）或是直接連接髂脛束的臀大肌，都是常常在患者身上發現是比較無力的，就必需要加強訓練。（如果是臏骨的問題還要多注意股內側肌VMO的問題喔！）所以如果有以上或類似的問題，趕快找專業的治療師評估及治療，才能真的擺脫重覆疼痛的情況喔！

用蹲姿訓練肌力時，膝蓋不能超過腳尖…嗎？？？

  相信很多愛好運動的人，為了訓練下肢的肌肉力量，常常會練習蹲（squatting）這個動作！確實，蹲是我們日常生活中很常做的一種動作，而且它對下肢肌力/肌耐力的訓練效果非常好，特別是對臀肌及大腿肌！但是常常看到電視，海報，或是有人在教導別人深蹲做訓練時，要求被訓練者的膝蓋在蹲下時不要超過腳尖，這是為什麼呢？詢問過這些人，都是回答要避免膝蓋傷害，但是這是每個人都適用嗎？

腰、臀、大腿前後、小腿的肌肉
是主要被訓練到的部份喔！

  在2003年的時候有學者做了研究，針對深蹲時膝蓋有超過腳尖和沒有超過腳尖，對膝關節及髖關節受力的影響。結果發現，膝蓋不超過腳尖和有超過腳尖相比，確實會降低膝關節的受力（減少約22%），但是同時，因為動作的改變及代償，髖關節受力卻增加了5倍（約為原本的594%）。

  另外，在2013年的研究則顯示，如果膝蓋有限制的深蹲（不超過腳尖），會需要更多的胸、腰椎的活動度的要求，進而導致下背部的壓力增加。

  此外也有看到一篇2000年的研究顯示，其實在練深蹲時，膝關節在70度，90度，及110度時所受的力並不會相差太多。亦即如果膝蓋沒有很健康但又想用蹲這個動作訓練下肢肌力時，膝蓋的角度不要超過70度。

一般人有正確的蹲坐姿就可以了，不用特別強調膝蓋位置。
另外要注意膝蓋是平行向前或微開，不要往內喔！

  所以，其實練蹲並不是每個人都適合膝蓋不超過腳尖，重要的是，蹲這個動作強調的是屁股坐下去的姿勢及感覺，即使真的超過腳尖也沒關係。另外，如果你有髖關節或是腰痛的問題，就請不要特意的去限制，不然可能會增加不適。當然能夠的話，在練習前先請教專業的治療師會更有保障喔！

Journal of Strength & Conditioning Research: November 2003

Effect of Knee Position on Hip and Knee Torques During the Barbell Squat.

FRY, ANDREW C.; Smith, J. Chadwick; SCHILLING, BRIAN K.

Journal of Strength & Conditioning Research: June 2013

Kinematics of the Trunk and the Lower Extremities During Restricted and Unrestricted Squats

List, Renate; Gülay, Turgut; Stoop, Mirjam; Lorenzetti, Silvio

Clinical Biomechanics Volume 16, Issue 5, Pages 424–430, June 2001

Patellofemoral joint kinetics during squatting in collegiate women athletes

George J. Salem,Christopher M. Powers

膝蓋痛，真的是膝蓋的問題嗎？

  前幾天有個患者來就診，說是膝蓋疼痛的問題。當然，來到了物理治療所，就要從問診開始慢慢的抽絲撥繭。問完診有個大概的方向之後，就要開始理學檢查。當他聽到我要求要從脫鞋站立看腳開始，滿臉狐疑的問說：為什麼膝蓋痛要從腳開始看？

  為什麼膝蓋痛要從腳開始看，那是因為我們必需要把一些情況排除。要知道人的各關節是會互相影響的，有的時候A關節的問題只會造成A地方的不舒服，但同樣的問題換在另一個人身上發生，卻可能A關節沒有症狀卻在B關節產生狀況。

  舉例來說，如左圖，之前曾經提到過的足弓過低的問題。有的人足弓過低，造成了足底筋膜炎，是痛在腳；也有人因為足弓過低，造成脛骨內轉，而產生了膝蓋的不適，但卻沒有足底筋膜炎。 甚至有人足弓的問題，但腳及膝蓋都還好，疼痛卻是發生在大腿的髖關節。這就是由下影響到上方的例子。

  當然有由下而上，也會有由上而下。有些人的闊筋膜張肌（tensor fascia lata）和臀小肌（gluteus minimus）太緊，會牽扯到髂脛束（iliotibial band / ITB），進而造成膝蓋的不舒服。有的人更再經由腓骨肌（peroneus muscle），造成腳部的不適。

  再舉一個例子，有的人有骨盆前傾的問題，但是不一定會只有腰部 / 骨盆週圍的不適，它亦可能會因為造成大腿骨內轉，而造成膝蓋的疼痛；甚至連小腿骨也連帶影響，進而造成腳髁位置的問題。

  所以一個膝蓋的疼痛，當然可能只是膝蓋本身的問題；但是也是有可能是從其他部位的問題而造成膝蓋的不適。所以，當你的治療師在幫你做很多測試/檢查的時候，不用太緊張，他只是想要確定真正出問題的地方是哪裡。對病因做治療，才能真正的改善你的不適。

腳的問題不一定只有下半身會影響，可能連上半身都會受到牽連喔！

前十字韌帶撕裂（ACL tear）

  最近各國的棒球總冠軍賽開打，籃球的熱身賽也熱烈的展開了，那這次就來聊聊運動場上常見的問題：前十字韌帶撕裂。

前十字韌帶（ACL）位置圖

  什麼是前十字韌帶呢？它是一條位於膝蓋內，由大腿骨後側穿越膝關節連結到小腿骨前側的一條韌帶。主要的功能是限制、穩定小腿骨，使其不要往前滑動或扭轉。另外也有一條後十字韌帶（PCL），走向就跟前十字韌帶相反，兩個是相輔相成。

當承重時小腿和大腿／身體又往不同方向旋轉時，易造成前十字韌帶撕裂

  當我們做激烈運動需要急停並改變方向時，或是腳停留在地面但是身體卻急速旋轉時，此時前十字韌帶就會被扯緊來產生煞車的作用。但是如果力道太大太急時，就會造成韌帶的撕裂傷…如果嚴重一點，就會變成斷裂。此時患者常常會感覺到或是聽到“波”的一聲，同時會有強烈的疼痛、腫脹並且無法再做膝蓋的動作，而且腫脹會在幾個小時才會達到高峰。後期則會有膝蓋的不穩定感，有的人在走路時甚至會有小腿要飛出去的感覺。

  通常這一類的患者不會單單只有韌帶會有問題，常常會伴隨著半月軟骨（meniscus）及膝蓋內側韌帶（MCL）的受傷。所以患者到醫院檢查時，除了理學檢查外，醫生會配合影像學的輔助，加上患者本身的生活/運動習慣及需求，再來決定是否要建議開刀。但是不管是否有開刀，後續的復健訓練是必備且辛苦的！

關節鏡修復前十定韌帶示意圖

  治療的初期，主要是減少疼痛感及降低腫脹為主；中期則是恢復關節活動度及回到居家生活；後期則要訓練本體感覺及強化週遭相關的肌群，這樣才能提供足夠的穩定及保護能力而回到一般生活，甚至回到運動場上。至於哪種時期適合做哪些治療及運動，則需要專業的治療師做評估及判斷喔！


延伸閱讀：前十字韌帶傷害--保養篇

落下巴 ---- 顳顎關節障礙（TMJ dysfunction）

  今天要來跟大家說說一個還滿常聽到但是很少人知道可以來找物理治療師做治療的問題：顳顎關節障礙（TMJ dysfunction），俗稱“落下巴”。

  顳顎關節障礙最常見的症狀就是當你要開、閉嘴巴時會疼痛，有時會伴隨著“喀”的一聲聲響。嚴重時疼痛感會延伸到耳朵附近或是臉部，甚至是影響睡眠；有的人卡住的情況會比較嚴重，甚至是完全無法打開而影響進食；幸運一點的是幾乎沒有痛感，但是“喀”的聲音卻很大，甚至大聲到會影響生活和人際關係。

  為什麼會產生顳顎關節障礙呢？在短時間內吃太多硬的東西、夜間磨牙（使用過度）都是可能的原因，也有人認為焦慮情緒也可能會導至此一症狀，但是大多數人的原因其實是不明的。

  而顳顎關節障礙的處理，如果去看牙科，一般會做咬合板來治療。如果是咬合所造成的問題那就可以得到緩解了；但如果不是咬合的問題，還是會建議請專業的治療師評估一下。

  因為針對顳顎關節障礙，我們會把它分成兩大類，肌肉類的問題或是關節內的問題。肌肉類的問題簡單說就是控制嘴巴開閉的肌肉可能因為使用過度而產生了發炎反應。這時只要針對有問題的肌肉處理就可以了！

  如果是關節內的問題，那治療的時程就會比較久，因為必需等顳顎關節內部自己慢慢的重新塑型，而這個過程是急不得的，但是我們可以用一些方式讓患者的不舒適降到最低，而盡量不影響到日常生活。

此為臉面向左方的左邊顳顎關節在打開時的位置。左圖為正常的相對位置。中圖為不正常的相對位置。右圖為塑型後的情況。

  雖然大部份的患者在接受治療後都會有所改善，但是如果真的很嚴重的患者而且對治療反應不是很好、沒辦法改善症狀，那還是會請口腔外科的醫師評估是否需要開刀。

足部運動！對姆趾外翻和扁平足都很適合喔！

應網友要求翻譯文章，有點難，但是是很好的運動喔！

以下文章已得原文作者許可翻譯，請勿亂擷取，謝謝

兩種有效減緩腳姆指囊腫 (Bunion) 或初期矯正的運動

  這是一篇發表在Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 的研究，它比較了兩種運動想要看看哪一種對初期的腳姆指囊腫的矯正效果比較好。一種叫short-foot exercise (SF)（我覺得可以稱為提弓運動），另一種叫toes-spread-out exercise (TSO) （展趾運動）。

  兩種運動都是訓練腳部的肌肉，進而使得不平衡的肌群在作用出力時彼此的平衡協調性更好。而其中最主要針對的肌肉就是控制腳大姆趾往外打開的趾外展肌（abductor hallucis, AbdH）和控制腳大姆指合起來的趾內收肌（adductor hallucis, AddH）。

兩種運動都是在坐姿下去訓練的

short-foot exercise (SF)提弓運動

  腳平放在地面，然後試著收縮腳底部的肌肉而使得足弓提高，但是要注意腳趾不能彎曲，而且除了足弓的部位外其他地方（包含腳趾和蹠趾關節MP joint）都要緊貼地面。

toes-spread-out exercise (TSO) 展趾運動

  這個運動包含了三動，而這三動都要把你的足跟和蹠趾關節(MP joints)放在地上。

1 抬起全部的腳趾

2 把小趾往身體外側放下（但其他四趾不動）

3 慢慢的把大腳趾往身體內側放下（中間三趾盡量不動）

  研究結果顯示，在每天做15分鐘，並持續2個星期的狀況下，做展趾運動的矯正效果比較好。這可能是因為這動作比較能誘發趾外展肌、增加大腳趾的活動度，並且讓肌群能更協調。

結論：展趾運動對於矯正腳姆指囊腫的病患來說是更好更值得推薦的運動

補充說明：

  這邊所提到主要訓練的肌肉趾外展肌（abductor hallucis, AbdH）和趾內收肌（adductor hallucis, AddH）請參照下圖

  對於short-foot exercise (SF)提弓運動來說，除了趾內外展肌外，從小腿延伸下來控制足弓的肌肉也會協同出力，所以這對扁平足的患者來說是很好的運動

  另外，容易造成腳姆指囊腫最常見的原因就是姆趾外翻（當然還有其他可能的原因啦），所以如果你是初期的患者，想要把它矯正回來，就要乖乖的做這些運動；如果你已經被姆趾外翻這問題困擾很久了，更要多做這些運動來減輕症狀喔！

REFERENCE

1. Kima MH, Kwonb OY, KImc SH, Jungd DY. Comparison of muscle activities of abductor hallucis and adductor hallucis between the short foot and toe-spread-out exercises in subjects with mild hallux valgus. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26:163-168.
2. 文章原網址

http://www.foundationpilates.com/bunion-help-two-toe-exercises-correction-relief/